DRG/DIP改革全速鋪開，創新器械“開口(kou)”。

01

二級及以上定點醫療機構，

全部納入DRG實際付費范圍

近(jin)日，北(bei)京(jing)市醫保(bao)局發(fa)布《關(guan)于印(yin)發(fa)2023年北(bei)京(jing)市醫療保(bao)障重點工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

《通(tong)知》指出，要持續深化多元復合(he)式醫(yi)(yi)保支付方式改革。住院提速擴面推(tui)行DRG付費(fei)，將(jiang)全市符合(he)條件(jian)的二級及以(yi)上定(ding)點醫(yi)(yi)療機(ji)構全部納(na)入實(shi)際付費(fei)范圍。完善新(xin)藥新(xin)技術和特殊病例除(chu)外處理機(ji)制，深化DRG付費(fei)和帶量(liang)采購(gou)政策聯(lian)動管理。研究在部分緊密型(xing)醫(yi)(yi)聯(lian)體試(shi)行糖(tang)尿病、高血(xue)壓(ya)等(deng)慢性病門診按(an)人頭付費(fei)。

持續優化醫保(bao)總額(e)預算(suan)(suan)管(guan)理(li)新模式(shi)。完善總額(e)預算(suan)(suan)管(guan)理(li)(BJ-GBI)費用(yong)預算(suan)(suan)清(qing)算(suan)(suan)機制，強化BJ-GBI質量(liang)評價，發揮以質量(liang)為核心的(de)醫保(bao)價值支(zhi)付作用(yong)。做好與DRG付費、按人(ren)頭(tou)付費等支(zhi)付方(fang)式(shi)的(de)有效銜接，做好與集(ji)中(zhong)采購、國家(jia)談判藥品等政策的(de)高效聯動。

提升智能監管，推(tui)進DRG等支付方式(shi)改革的智能審核監控，適時探(tan)索對(dui)長期護理保險的智能審核監控。

當前，全國DRG/DIP支(zhi)付方式改革如火如荼，部分試點地區已提前完(wan)成(cheng)三年行動計(ji)劃相(xiang)關任務(wu)。

廣東(dong)省(sheng)醫(yi)保局去年發文稱，廣州、深圳(zhen)、珠海、汕頭、佛山、河源等6個試(shi)(shi)點(dian)(dian)城市已(yi)完成(cheng)國家DIP、DRG試(shi)(shi)點(dian)(dian)任務(wu)，在先期啟動的(de)試(shi)(shi)點(dian)(dian)城市不斷鞏(gong)固改(gai)(gai)革(ge)成(cheng)果的(de)基礎(chu)上，其余(yu)市2022年全(quan)部(bu)開展DIP支付方式改(gai)(gai)革(ge)，將提前兩年實現全(quan)覆(fu)蓋。

河北省(sheng)醫(yi)保局研究出臺《河北省(sheng)DRG/DIP支付方式改革三年行動推進方案》，計(ji)劃2022年底實(shi)現(xian)全(quan)(quan)省(sheng)所(suo)有統籌區(qu)全(quan)(quan)覆蓋，2023年底實(shi)現(xian)開展住院服務(wu)的定點醫(yi)療機構(gou)全(quan)(quan)覆蓋，提(ti)前(qian)一年完成國家改革任務(wu)。

《上海市DRG/DIP支(zhi)付(fu)方式改革三年(nian)(nian)行動計(ji)劃實施方案(an)(2022-2024年(nian)(nian))》提出(chu)，2022年(nian)(nian)實現DRG/DIP付(fu)費(fei)醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)占(zhan)住院醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)支(zhi)出(chu)達到70%，提前2年(nian)(nian)完成國家醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金(jin)全面覆蓋(gai)任(ren)務。同步探索居民基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)險DRG/DIP付(fu)費(fei)，2022年(nian)(nian)開展可行性(xing)研究，2023年(nian)(nian)開展試點，2024年(nian)(nian)面上推廣。

根據(ju)國家醫保(bao)局此前發(fa)布的(de)《關于印發(fa)DRG/DIP 支付(fu)(fu)方(fang)式改革(ge)三年(nian)行(xing)動計劃的(de)通知》。到2024年(nian)底(di)，全國所(suo)(suo)有(you)(you)統籌地區全部開展(zhan)DRG/DIP付(fu)(fu)費方(fang)式改革(ge)工(gong)作(zuo)，先期啟動試點地區不斷鞏固改革(ge)成果;到2025年(nian)底(di)，DRG/DIP支付(fu)(fu)方(fang)式覆蓋(gai)所(suo)(suo)有(you)(you)符合條件的(de)開展(zhan)住(zhu)院服務(wu)的(de)醫療機(ji)構(gou)，基本實現病種、醫保(bao)基金(jin)全覆蓋(gai)。

02

創新器械，留出“三年”時間窗口

DRG/DIP支(zhi)付(fu)方(fang)式改革中，藥品、耗(hao)材(cai)由醫(yi)院的盈(ying)利項變為成(cheng)本(ben)項。醫(yi)院發展模式驟變之下，新藥、新技術的發展成(cheng)為需(xu)要特殊關(guan)注的一環。

去年(nian)7月，北京市(shi)醫保局發(fa)布(bu)《關于印發(fa)CHS-DRG付(fu)費(fei)新藥新技術除外支(zhi)付(fu)管(guan)理辦(ban)法的通知(試(shi)行)》，決定試(shi)行CHS-DRG付(fu)費(fei)新藥新技術除外支(zhi)付(fu)管(guan)理辦(ban)法。

根據試行(xing)辦法，藥(yao)(yao)品(pin)(pin)及醫療(liao)器械申報需要(yao)符合(he)“三年(nian)內(指含申報年(nian)度及之前的(de)兩個自然(ran)年(nian)度，下(xia)同)經藥(yao)(yao)監部門批準上(shang)市的(de)新通用名藥(yao)(yao)品(pin)(pin)/醫療(liao)器械;三年(nian)內因(yin)增加功能主治或適應癥發生重(zhong)大(da)變化的(de)藥(yao)(yao)品(pin)(pin);三年(nian)內新納入(ru)國家醫保藥(yao)(yao)品(pin)(pin)目錄的(de)藥(yao)(yao)品(pin)(pin);三年(nian)內由于價格調整新增的(de)可另行(xing)收費的(de)醫療(liao)器械”，“臨床(chuang)效果較傳統藥(yao)(yao)品(pin)(pin)/醫療(liao)器械有較大(da)提升”，“全市累計基本(ben)醫療(liao)保險參保人員病(bing)例(li)達(da)到50例(li)以上(shang)，罕見病(bing)不受例(li)數限制”等(deng)限制條(tiao)件(jian)。

盡管(guan)申報條件(jian)頗為(wei)嚴格，除外(wai)支付政策的出臺依然給創新產品打(da)開了(le)窗口，一時之間成為(wei)關(guan)注焦(jiao)點。

今年3月，國(guo)家醫(yi)(yi)(yi)保(bao)局公開《對十三屆全國(guo)人大五次會(hui)議(yi)第3298號建議(yi)的答復(fu)》，其中(zhong)肯定(ding)了北京、河(he)北邯鄲等地方醫(yi)(yi)(yi)保(bao)部門在試(shi)點工作(zuo)中(zhong)探索建立(li)的 CHS-DRG 付費支持醫(yi)(yi)(yi)療新(xin)技術有關機制(zhi)。

據了解，河北邯(han)鄲明(ming)確(que)了付費(fei)異(yi)常高(gao)(gao)值(zhi)(zhi)和異(yi)常低值(zhi)(zhi)的(de)病組(zu)可按(an)項目(mu)付費(fei)，確(que)定(ding)特殊治療、特殊用藥，高(gao)(gao)值(zhi)(zhi)耗材的(de)清單，可以不納入(ru)DRG分組(zu)，確(que)保全覆蓋(gai)。

除上述(shu)地區外(wai)(wai)，佛山、徐州、三明、杭州、日照等多地也出臺了相關舉措，探索特(te)殊支(zhi)(zhi)付政策配套方案。例(li)如，杭州市對試點醫院因開展達芬(fen)奇機(ji)器人手術、TAVI、飛秒、TOMO等項目導致個(ge)別(bie)病例(li)費(fei)用高(gao)于病組均費(fei)的(de)情況，對醫院追(zhui)加補償。佛山、徐州針對極高(gao)費(fei)用病例(li)以及特(te)需服務項目實施豁免支(zhi)(zhi)付;三明市針對部(bu)分(fen)醫用耗材實行除外(wai)(wai)清(qing)單制度。

根據(ju)國家(jia)醫(yi)保局制(zhi)定發(fa)布的《國家(jia)醫(yi)療(liao)保障疾病診斷(duan)相關分組 (CHS-DRG) 分組與付(fu)(fu)費(fei)技(ji)(ji)(ji)術(shu)(shu)規范》。針對已在醫(yi)保經辦備(bei)案(an)的新技(ji)(ji)(ji)術(shu)(shu)項目，技(ji)(ji)(ji)術(shu)(shu)規范明確(que)可暫(zan)先(xian)按(an)項目付(fu)(fu)費(fei)執行一年后，再根據(ju)數據(ju)進行測算，修訂該病種(zhong)分組的支付(fu)(fu)標準(zhun)。針對疑難(nan)重(zhong)癥(zheng)，技(ji)(ji)(ji)術(shu)(shu)規范明確(que)可提高疑難(nan)重(zhong)癥(zheng)DRG組的權重(zhong)值，降低輕癥(zheng)DRG組的權重(zhong)值。

伴隨DRG/DIP支付配套(tao)措施的不斷完善，會否出現更多新藥、新技術、創新器(qi)械支持機制，賽(sai)柏藍(lan)器(qi)械將持續關注。

【來源(yuan)：賽(sai)柏藍器械】