醫保大數據監管(guan)時代到來，全環節掃描，精準(zhun)鎖(suo)定數據異常，隱(yin)秘癥結無處遁形。

01全面排查：骨科、冠脈介入、血液凈化

近日，河北省醫(yi)保(bao)局、河北省人民檢(jian)察(cha)院、河北省公(gong)安廳、河北省財(cai)政(zheng)廳、河北省衛健委印發《2023年醫(yi)保(bao)領域打(da)擊欺詐(zha)騙保(bao)專(zhuan)(zhuan)項整(zheng)治(zhi)實施(shi)方案》(以下簡稱《方案》)，決定在全省范(fan)圍開展(zhan)醫(yi)保(bao)領域打(da)擊欺詐(zha)騙保(bao)專(zhuan)(zhuan)項整(zheng)治(zhi)工作。

根(gen)據《方案》，要(yao)聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康(kang)復(fu)理療等重點領域。

對骨科(ke)、血(xue)液(ye)凈(jing)化、心血(xue)管內科(ke)領(ling)域(yu)，各級醫保(bao)部門要結合本地實際，按照(zhao)國家(jia)醫保(bao)局印發(fa)的《骨科(ke)高值醫用耗材(cai)專(zhuan)項檢(jian)查(cha)(cha)工作(zuo)指南(nan)(nan)(2023版(ban))》、《冠狀動脈介入治療專(zhuan)項檢(jian)查(cha)(cha)工作(zuo)指南(nan)(nan)(2023版(ban))》、《血(xue)液(ye)凈(jing)化專(zhuan)項檢(jian)查(cha)(cha)工作(zuo)指南(nan)(nan)(2023版(ban))》全(quan)面開展(zhan)排查(cha)(cha)整治。對檢(jian)查(cha)(cha)、檢(jian)驗(yan)、康復(fu)理療領(ling)域(yu)，通過(guo)大數(shu)據篩查(cha)(cha)、飛(fei)行檢(jian)查(cha)(cha)等，查(cha)(cha)處欺(qi)詐騙保(bao)典型案例。

《方案》還明確，要聚焦重點(dian)藥(yao)品、耗材。

運(yun)用(yong)河北省的(de)(de)(de)大數據分析子系統，對2022年醫保結(jie)算費用(yong)排(pai)名靠(kao)前重(zhong)點(dian)藥(yao)(yao)品(pin)耗(hao)材的(de)(de)(de)基金使(shi)(shi)用(yong)情況予以(yi)監(jian)測，對其他出現(xian)異(yi)常增長的(de)(de)(de)藥(yao)(yao)品(pin)、耗(hao)材等，也(ye)要(yao)(yao)予以(yi)重(zhong)點(dian)關注，分析其中可能存(cun)在的(de)(de)(de)欺詐騙保行為(wei)，并予以(yi)嚴厲打擊。結(jie)合省醫保局(ju)印發(fa)的(de)(de)(de)《關于開展(zhan)十屆省委第二輪巡視發(fa)現(xian)違(wei)規套取醫保資金問(wen)題專項整治工作(zuo)方案》《重(zhong)點(dian)藥(yao)(yao)品(pin)醫保基金使(shi)(shi)用(yong)監(jian)督專項行動(dong)工作(zuo)方案》要(yao)(yao)求，聚焦(jiao)單人(ren)多次、單次大額、單品(pin)種(zhong)藥(yao)(yao)品(pin)使(shi)(shi)用(yong)異(yi)常、日均金額過(guo)大等異(yi)常數據的(de)(de)(de)定點(dian)醫藥(yao)(yao)機(ji)構及藥(yao)(yao)品(pin)，及時(shi)發(fa)現(xian)違(wei)規疑點(dian)，精(jing)準鎖定線索。

2022年醫保結算費用排名靠前重點耗材如下:

不難看出，今年對于醫保基金的監管力度(du)將(jiang)進一步強(qiang)化(hua)。

4月，國(guo)家(jia)醫(yi)(yi)保(bao)局(ju)、最高人民檢察(cha)院、公安(an)(an)部(bu)、財政部(bu)、國(guo)家(jia)衛健委(wei)發布《關于開展醫(yi)(yi)保(bao)領(ling)域(yu)打擊欺(qi)詐(zha)騙保(bao)專(zhuan)項整治工作的通知》，嚴厲打擊各(ge)類欺(qi)詐(zha)騙保(bao)行為(wei)，切實維(wei)護(hu)醫(yi)(yi)保(bao)基金安(an)(an)全。文(wen)件還指出(chu)，要(yao)加強與紀檢監察(cha)部(bu)門的銜(xian)接配合(he)，積極移交(jiao)涉嫌(xian)腐敗相關問(wen)題(ti)線索，推進打擊欺(qi)詐(zha)騙保(bao)、糾正醫(yi)(yi)藥領(ling)域(yu)不正之(zhi)風(feng)與腐敗問(wen)題(ti)一體糾治。

5月19日，國務院常務會(hui)議(yi)審議(yi)通過(guo)《關于加強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)障基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)常態化(hua)監(jian)管(guan)的實(shi)施意見(jian)》。會(hui)議(yi)強(qiang)調，要壓(ya)實(shi)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)和監(jian)管(guan)的各(ge)方責(ze)任(ren)，進一步強(qiang)化(hua)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)行政(zheng)部門(men)監(jian)管(guan)責(ze)任(ren)、醫(yi)(yi)(yi)保(bao)經辦(ban)機(ji)構審核檢查責(ze)任(ren)、定點醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構自我(wo)管(guan)理主(zhu)體責(ze)任(ren)、行業(ye)部門(men)主(zhu)管(guan)責(ze)任(ren)和地方政(zheng)府屬(shu)地監(jian)管(guan)責(ze)任(ren)。

要優化醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金監(jian)管方式，做實常態化監(jian)管，加強信息智能(neng)監(jian)控和社會(hui)監(jian)督，進一步織密醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金監(jian)管網(wang)。要深化醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金使(shi)用和監(jian)管改革(ge)，及(ji)時總結推廣實踐中行之有(you)效的經驗做法，建立健(jian)全(quan)激勵與(yu)約束并重(zhong)的監(jian)管機(ji)制，更大激發醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構規范使(shi)用醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金的內(nei)生(sheng)動力。

在更趨嚴格的常態化監(jian)管之下，各類欺詐騙(pian)保行為的灰色空間將(jiang)進(jin)一(yi)步(bu)瓦解(jie)。

02強化大數據篩查，啟動預警機制

2023年，技(ji)術手(shou)段、大(da)數據(ju)篩查在(zai)醫保基金監管過程中將發揮更為(wei)清晰的作用。

國家(jia)層面發(fa)布的《關于開展醫(yi)保領(ling)域打擊欺(qi)詐(zha)騙保專項整(zheng)治(zhi)工作的通(tong)知(zhi)》中明確強(qiang)調，要(yao)堅持信息賦能。以(yi)國家(jia)統(tong)一醫(yi)保信息平臺為(wei)依托(tuo)，構建大數(shu)(shu)據(ju)(ju)模型，篩查分析可疑數(shu)(shu)據(ju)(ju)線索，不斷完善非現場監(jian)管(guan)(guan)與現場監(jian)管(guan)(guan)有機(ji)結(jie)合的整(zheng)體布局。建立部門間數(shu)(shu)據(ju)(ju)共享與研判機(ji)制，精準打擊各類欺(qi)詐(zha)騙保行為(wei)。

地(di)方層(ceng)面已經(jing)行(xing)動起來了。

今年3月，河(he)北省(sheng)(sheng)醫保局印發(fa)《河(he)北省(sheng)(sheng)醫療保障基金(jin)監管大數(shu)據(ju)(ju)分析制度(du)(試行)》。其中明確(que)，省(sheng)(sheng)級醫療保障部(bu)門通過定(ding)期數(shu)據(ju)(ju)篩查(cha)(cha)(cha)和(he)不定(ding)期數(shu)據(ju)(ju)巡查(cha)(cha)(cha)相(xiang)結合(he)的(de)方式(shi)，推送異常數(shu)據(ju)(ju)和(he)疑點數(shu)據(ju)(ju)供(gong)市縣醫療保障部(bu)門進(jin)行監管。異常數(shu)據(ju)(ju)和(he)疑點數(shu)據(ju)(ju)可用于定(ding)點醫藥機(ji)構自查(cha)(cha)(cha)和(he)醫療保障部(bu)門日(ri)常檢查(cha)(cha)(cha)、交叉互查(cha)(cha)(cha)、飛(fei)行檢查(cha)(cha)(cha)、專項(xiang)治理、舉報核查(cha)(cha)(cha)、異地(di)稽核等。

根據(ju)上述文件(jian)，數據(ju)采集(ji)字段(duan)包(bao)含(han)但不限于參保人基(ji)本信息、就(jiu)診機構、就(jiu)診時間(jian)、疾病診斷、疾病病種、藥品、醫(yi)用耗材、診療項(xiang)目、服(fu)務(wu)設施、輔助檢查、結算時間(jian)、就(jiu)診次數、醫(yi)務(wu)人員信息及各(ge)采集(ji)字段(duan)關系(xi)等。

數(shu)據分析(xi)(xi)方(fang)面，各市級醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障部門(men)應當按照《河北(bei)省醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障基金檢查問題指南》藥品目(mu)(mu)錄、醫(yi)(yi)用耗材目(mu)(mu)錄、診療(liao)項(xiang)目(mu)(mu)目(mu)(mu)錄、服(fu)務(wu)(wu)設(she)施項(xiang)目(mu)(mu)、醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障服(fu)務(wu)(wu)協議、監(jian)督檢查判例、專家(jia)審(shen)核論證意(yi)見(jian)等，對(dui)定(ding)點醫(yi)(yi)藥機構(gou)使用的(de)藥品、耗材、診療(liao)項(xiang)目(mu)(mu)是否符合患者病情、性別等情況(kuang)進行(xing)分析(xi)(xi)，并對(dui)異常數(shu)據以及波動(dong)情況(kuang)等進行(xing)監(jian)測，指導信息技(ji)術機構(gou)或第三方(fang)機構(gou)建立分析(xi)(xi)模(mo)型，進行(xing)數(shu)據分析(xi)(xi)。

分(fen)析模型(xing)應重點關注分(fen)解住院(yuan)(yuan)、掛(gua)床住院(yuan)(yuan)，違反(fan)診療規范過(guo)度診療、過(guo)度檢查(cha)、分(fen)解處方、超量開(kai)藥(yao)(yao)(yao)、重復開(kai)藥(yao)(yao)(yao)，重復收(shou)費、超標準(zhun)收(shou)費、分(fen)解項目收(shou)費，串(chuan)換藥(yao)(yao)(yao)品、醫用耗材、診療項目和服務(wu)設施，誘導、協助他人冒名或者虛假就(jiu)醫、購藥(yao)(yao)(yao)，藥(yao)(yao)(yao)店進銷存(cun)不準(zhun)確、購藥(yao)(yao)(yao)頻繁(fan)刷卡及大額刷卡等。

數據將生成預警。

根據文件內(nei)容，通過(guo)分析(xi)定(ding)點醫(yi)藥機(ji)(ji)構(gou)藥品耗(hao)材價(jia)格、進銷(xiao)存數據，結(jie)合診療規范、醫(yi)療保障(zhang)政(zheng)策等(deng)形成預警(jing)提(ti)醒指標(biao)(biao)，防(fang)范基(ji)金(jin)風險。定(ding)點醫(yi)藥機(ji)(ji)構(gou)費(fei)用指標(biao)(biao)出現特定(ding)情形時，各級醫(yi)療保障(zhang)部門(men)要按照管理權限及時對其進行預警(jing)和提(ti)醒，如(ru)“同(tong)級醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)同(tong)醫(yi)用耗(hao)材結(jie)算(suan)價(jia)格最高”“同(tong)級醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)目(mu)錄(lu)外(wai)項(xiang)(xiang)目(mu)使(shi)用率(lv)超(chao)出協議約定(ding)”“輔助治療項(xiang)(xiang)目(mu)使(shi)用超(chao)閾(yu)值”等(deng)。

數(shu)據(ju)應用(yong)方面，省級(ji)醫療保障部門通過比對、分(fen)析、篩選確定(ding)(ding)異常數(shu)據(ju)和疑(yi)點(dian)(dian)數(shu)據(ju)，定(ding)(ding)期(qi)或不定(ding)(ding)期(qi)下(xia)發各級(ji)醫療保障部門。各市縣級(ji)醫療保障部門要建立異常數(shu)據(ju)和疑(yi)點(dian)(dian)數(shu)據(ju)核查(cha)臺賬，結合現場(chang)檢查(cha)、重點(dian)(dian)抽查(cha)、突擊檢查(cha)、詢問(wen)回訪、病例抽審等方式(shi)，核查(cha)異常數(shu)據(ju)和疑(yi)點(dian)(dian)數(shu)據(ju)。

切實用好“看”“問導”“析”“防”“處”六字(zi)現場檢(jian)查(cha)方法，結(jie)合數據線索，對集(ji)采政策落實、醫療保障價格管理、醫療保障目錄執行、病(bing)人住院(yuan)管理、進(jin)銷(xiao)存管理、特殊疾病(bing)門診(zhen)、普(pu)通門診(zhen)刷(shua)卡(ka)購藥等開展現場檢(jian)查(cha)，提高案(an)件查(cha)處效率。

可(ke)以預見，在智能監(jian)管(guan)新(xin)階段，數(shu)據預警、飛檢、常(chang)態(tai)化監(jian)管(guan)等多重震懾下(xia)，行業亂象將被深(shen)度清掃(sao)。

【來源：賽柏藍器械】